Приложение 2
к приказу главного врача государственного учреждения здравоохранения
«Брестская городская детская поликлиника № 3»
12.06.2025 № 189
ГУЗ «Брестская городская детская поликлиника №3»
АНКЕТА
В целях выявления и устранения проблем, возникающих при обращении пациентов в нашу поликлинику администрация предлагает Вам ответить на следующие вопросы:
- Как часто Вы обращаетесь в поликлинику:
ежедневно______ 1 раз в неделю______ 1 раз в месяц______1 раз в год ______ другие варианты ______
- Владеете ли информацией о работе поликлиники:
о режиме работы врача-педиатра участкового: да______ нет______
о режиме работы диагностических служб и кабинетов: да______ нет______
о порядке и формах предварительной записи на приём к врачу: да______ нет______
- Укажите время Вашего прихода в поликлинику сегодня__________________________
- Укажите причину обращения в поликлинику:
записаться на прием к врачу ______________, на прием к врачу____________, сдать анализы______________ пришли, заранее не смогли взять талон, по какой причине___________________________________,
указать иное__________________________________________________________________________________________
- Зависит ли Ваше раннее посещение поликлиники от графика работы общественного транспорта:
да______ нет______ другие причины_________________________________________________
- Какая форма получения возможности попасть на прием к врачу-педиатру участковому Вами использована (подчеркнуть): запись на прием по телефону, запись на прием через интернет-сайт, получение талона в регистратуре; другое_______________________________________________________________________________________________
- Сколько времени потрачено на получение возможности попасть на прием к врачу педиатру участковому (получение талона) (подчеркнуть): до 15 мин., до 30 мин., 1 час и более, более 1 дня.
- Укажите время ожидания приема врача-педиатра участкового при наличии талонов (подчеркнуть):
до 15 мин., до 30 мин., 1 час и более. - Какая форма получения консультации врачей-специалистов Вами использована (подчеркнуть):
направление врача-педиатра; самостоятельное получение талонов в регистратуре. - Сколько времени Вы потратили на получение талона на прием к врачам-специалистам (подчеркнуть):
до 15 мин., до 30 мин., 1 час и более, более 1 дня, другое_____________________________________________________ - Укажите время ожидания приема специалиста при наличии талона (подчеркнуть):
до 15 мин., до 30 мин., 1 час и более, другое________________________________________________________________ - Приходилось ли Вам платить, кроме платных услуг, (делать подарки) за получение возможности осуществить отдельные виды обследования и (или) лечения (подчеркнуть): да, нет, другое________________________________
- Если «да», укажите для чего (подчеркнуть): получение справки или листка нетрудоспособности, получение выписки, консультация врача-специалиста, прием врача-педиатра, УЗИ, массаж, физиотерапия, направление в стационар, другое___________________
- Имели ли место случаи отказа в обследовании и лечении: да, нет (подчеркнуть), если да, укажите в чем
________________________________________________________________________________________________________
- Удовлетворяет ли Вас режим работы поликлиники: да, нет (подчеркнуть), если нет, укажите в чем
________________________________________________________________________________________________________
- Удовлетворены ли Вы качеством работы поликлиники (подчеркнуть): удовлетворен (а), частично удовлетворен (а), неудовлетворен (а)
- Считаете ли Вы, что посетить врача-педиатра участкового врача стало (подчеркнуть):
проще, сложнее, затрудняюсь ответить.
- Считаете ли Вы, что посетить врача специалиста стало (подчеркнуть):
проще, сложнее, затрудняюсь ответить.
- Было ли Вам отказано в приеме: главным врачом_______ заместителем главного врача_______ заведующим отделением __________ другими работниками________
- При возникновении проблемы разрешение ее происходило на уровне:
главного врача_______ заместителя главного врача_______ заведующего отделением_______ других работников_______
- Отмечаете ли Вы изменения в работе поликлиники (подчеркнуть):
улучшение, без изменений, ухудшение, если ухудшение, укажите в чем:
________________________________________________________________________________________________________
- Ваши предложения по улучшению качества оказания медицинской помощи в поликлинике:___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
СПАСИБО!